Doktor Dahlqvists blogg

Annika D, Jörgen Vesti Nielsen, Uffe Ravnskov och Ralf Sundberg är medförfattare till en artikel i Nutrition and Metabolism, som Richard Feinman är huvudförfattare till.

En PDF finns här.

Jag har gjort ett försök till översättning av texten i artikeln. Referenserna hänvisas till orginalartikeln.

Översatt 080427 av Annika Dahlqvist

Kolhydratrestriktion vid typ 2 diabetes och metabola syndromet: Dags för en kritisk utvärdering

Av Richard Feinman m fl, vg se orginalartikeln

Sammanfattning:

Aktuella utgångspunkter för näringsrekommendationer vid metabola syndromet och diabetes t2 baseras generellt på reduktion av fettintag. Framgången för denna utgångspunkt har  varit begränsad och terapin baseras generellt på farmakologi.

Argumentet uppstår att ett återupprättande av kolhydratrestriktionen, det historiska och intuitiva sättet  att angripa problemet, kan ge en alternativ och möjligen överlägsen koststrategi. Den logiska grunden är att kolhydratrestriktion förbättrar den glykemiska kontrollen och minskar insulinsvängningar vilket är primära mål.

Experiment är refererade som visar att kolhydratrestriktion är  minst lika effektivt för viktnedgång som lågfettkost och att fett som ersättning för kolhydrater är generellt fördelaktigt för risk för hjärtkärlsjukdom. Dessa fördelaktiga effekter av kolhydratrestriktion kräver inte viktnedgång.

Slutligen, poängen upprepas att kolhydratrestriktion förbättrar alla aspekter av det metabola syndromet.

Bakgrund

Epidemin av diabetes fortsätter utan avmattning, och förtvivlade rop efter bättre behandling och förebyggande strategier är återkommande inslag i vetenskapliga konferenser. Fastän det är generellt bekant att total kolhydratmängd i kosten är den största faktorn i blodsockerkontrollen, har strategier som begränsar kolhydratintaget fått föga stöd.

ADA, American Diabetes Association, tex, har traditionellt avrått från lågkolhydratdieter (mindre än 130g/dag [1]), men i sina senaste guidelines[2] medger de att sådana dieter är en alternativ väg att uppnå viktnedgång. Men de fortsätter att betona bekymmer, och nedvärderar fördelarna. På samma sätt  rapporterade DNSG EASG [3] ” inget berättigande  för rekommendation av lågkolhydratkost (VLCD) för personer med diabetes”.

Vi uppfattar emellertid att det finns riklig evidens för att förespråka ett alternativt perspektiv och att dieter baserade på kolhydratrestriktion skulle återupprättas i skenet av aktuell förståelse av den underliggande biokemin och tillgängliga kliniska data.

Vilken framgång lågfettdieter än har haft för att förbättra diabetes kan applåderas, men det är klokt av patienter att vara medvetna om den potentiella fördelen av en alternativ metod som vi presenterar här. Poängen är att lågkolhydratkost är baserad på mekanism. Det innebär att glukos direkt, eller indirekt via insulin, ger den huvudsakliga kontrollmekanismen för glukoneogenes, glykogenmetabolism, lipolys och lipogenes.

De efterföljande stimulus-responsprocesserna har ett aktuellt forskningsintresse [4,5], men enligt synen beaktad här, har dietärt fett generellt en passiv roll, och skadlig effekt av fett ses nästan enbart i samband med högt kolhydratintag.

Fastän lågkolhydratdiet kanske inte är lämplig för alla, bör valfrihet finnas för läkare och patienter.

Faktorer som påverkar bedömning av nytta respektive risk av kolhydratrestriktion presenteras nedan. Diskussionen fokuserar på diabetes typ 2 men många av principerna kan tillämpas på metabola syndromet (MetS) och diabetes typ 1 likaväl [6,7].

1. Kolhydratrestriktion förbättrar glykemisk kontroll, det primära målet för kostterapi, och minskar insulinfluktuationer.

2. Kolhydratrestriktiva dieter är minst lika effektiva för viktnedgång som lågfettdieter.

3. Ersättning av kolhydrater med fett är generellt fördelaktigt för markörer och för incidensen av hjärtkärlsjukdom.

4. Kolhydratrestriktion förbättrar komponenterna av det metabola syndromet.

5. Fördelaktiga effekter av kolhydratrestriktion kräver inte viktnedgång.

Kolhydratrestriktion är en intuitiv och logisk väg till förbättring av glykemisk och metabol kontroll. Data som demonstrerar att viktnedgång och hjärtkärlrisk också förbättras undanröjer dessa barriärer för acceptans av kolhydratrestriktion som en förnuftig, om inte en fördelaktigare  behandling av typ2 diabetes. Till slut, kolhydratrestriktion är en möjlig fördelaktig diet för att förbättra komponenterna i det metabola syndromet och därmed för förebyggande av diabetes.

1. Kolhydratrestriktion förbättrar glykemisk kontroll, det primära målet för kostterapi och minskar insulinfluktuationerna.

Figur 1 visar glykemisk- och insulinsvar i en noggrant kontrollerad  jämförelse av 10 inlagda överviktiga patienter med t2 diabetes [8]. Fjorton dagar med lågkolhdyratkost ledde till en medelminskning av energiintag av ungefär 1000 kcal/dag, en minskning av plasmaglukosnivåer och medel HbA1c från 7,3 till 6,8%. Insulinkänslighet förbättrades  med ungefär 75%. Inga bieffekter rapporterades, och de kolhydrater som togs bort ersattes inte av någon betydelsefull mängd av fett eller protein.

Figur 1 Se originalartikel

Dashti et al visade dramatisk och kvarstående minskning av blodsocker hos 31 överviktiga diabetiker på en ketogen diet under 56 veckor. Normala nivåer nåddes vid vecka 48 [9].

På samma sätt rapporterade Nielsen et al [10] att en 20% kolhydratdiet var överlägsen en 55-60 % kolhydratdiet med avseende på kroppsvikt, glykemisk kontroll och sänkning av HbA1c.

Vid uppföljningen efter 22 månader kvarstod förbättrad HbA1c.

I en 16 veckors pilotstudie av Yancy et al fick 21 överviktiga diabetiker en medelsänkning av HbA1c från 7,4 till 6,3%.

Dessa resultat är inte isolerade. Många studier har visat fördelarna med kolhydratrestriktion [11-16] avseende blodsockerkontroll. Raven, Garg, Grundy och medarbetare har visat fördelar av även moderat kolhydratsänkning, från 55-40% [17,18]

Reduktion eller eliminering av medicinering.

En slående effekt av kolhydratrestriktion är minskning eller eliminering av medicinering. Tabell 1 visar resultat från Yancy et al [19] där 17 av 21 patienter med t2 diabetes minskade eller avslutade diabetesmedicinering på kh-restriktion. Liknande effekter uppnåddes  av Boden [8] och Nielsen [10,20]. Praktiserande läkare har poängterat behovet av att minska medicineringen innan man påbörjar en lågkolhydratdiet [6,10,20,21], vilket belyser kraften i lågkolhydratdieten i jämförelse med medicinering.

Tabell 1 se orginalartikel

2. Kolhydratrestriktion är minst lika effektivt för viktnedgång som lågfettdieter.

Lågkolhydratdieter genererar generellt bättre resultat för viktnedgång för friska personer, och för personer med metabola syndromet eller diabetes [22-25].  Studier av Foster et al [26] och Samaha et al [27] är ofta citerade som exempel där lågkolhydratdieter är mera effektiva vid 6 månader men inte bättre än lågfett vid 1 år.  Studiedesignen tillät emellertid återintroduktion av kolhydrater i lågkolhydratgruppen under studiens gång. Även om det var lika viktnedgång efter ett år, var andra fysiologiska markörer, särskilt TG och HDL, kraftigt förbättrade på lågkolhydratkost jämfört med högkolhydratkost som visas i fig 2 (se orginalartikel)

3. Ersättning av kolhydrater med fett är generellt fördelaktigt för markörer och för incidens av hjärtkärlsjukdom

”The Diet heart” hypotesen påstår att dietärt fett, eller åtminstone mättat fett, orsakar hjärtkärlsjukdom. Det finns emellertid många motexempel och den populärvetenskapliga och vetenskapliga litteraturen har effektivt utmanat många av de underliggande antagandena bakom hypotesen [28-33]. Faktum är att totalfett i kosten inte är associerat med en ökning av hjärtkärlsjukdom, som visas i  experiment så långt tillbaka som i Ancel Keys’ Seven Country Study [34] och senast dramatiskt visat i Women’s Health Initiative [35]

Lipidmarkörer för hjärtkärlsjukdom

Kliniskt signifikanta höjningar av LDL-kolesterol är allmänt ansedda som en primär indikator på hjärtkärlrisk men tolkning måste hårddras med avseende på partikelstorleken. Små täta LDL-partiklar är avsevärt mer samvarierande med hjärtsjukdom än stora fluffiga LDL-partiklar [36,37]. Krauss et al identifierade ett genetiskt påverkat mönster(B) hos personer med högre nivåer av de små partiklarna och fann en stark lineär relation mellan kolhydratintag och förekomst av  de aterogena mönster-B-fenotypen. Således att ersätta fett med kolhydrater tenderar att försämra LDL-storleken för den största delen av populationen [36,37].

Andra faktorer såsom höga Triglycerider och lågt HDL, är oberoende markörer för insulinresistens och risk för hjärtkärlsjukdom. Faktiskt har triglycerid/HDL kvoten blivit utpekad att vara en surrogatmarkör för insulinresistens [38]. Denna kvot är är ofta ökad under förhållanden som sänker LDL [24]. En ökning av Apolipoprotein B (apoB) kan vara en god markör eftersom varje aterogen lipoproteinpartikel innehåller en molekyl av apoB; total-LDL kan snedfördela resultaten mot mindre risk [39]. Det finns också stark evidens att apoB/apoA-I kvoten är överlägsen den konventionella kolesterolkvoten[39] som prediktor för hjärtkärlrisk. Av speciell betydelse är cirkulerande Triglycerider (TG) på grund av dess mekanistiska länk till produktionen av aterogena partiklar [40,41], och dess gensvar på kostförändring. Det finns sannolikt ingen markör som är så pålitlig som triglyceridsänkning vid kolhydratrestriktion [41].

Det mättade fettets roll.

Ett primärt mål vid den gällande kostrekommendationen är att fastställa begränsning av intag av det mättade fettet, men publicerade resultat av detta är inkonsekventa (se tex [42]). Flera kritiska översikter har påpekat misslyckandet med att producera otvetydiga bevis för att rättfärdiga bannlysningen av mättat fett [29,30,41,43,44]. Att märka är att under övervikts- och diabetesepidemin har intaget av mättat fett minskat.  För män har den absoluta mängden minskat med 14%. På samma sätt har WHI inte visat någon skillnad i hjärtkärlsjukdom för människor som har ätit mindre än 10% mättat fett jämfört med dem som konsumerade mer än 14% [35]. Dreon et al [44] visade att ökat intag av mättat fett ledde till minskad mängd av små täta LDL-partiklar. Kanske det mest anmärkningsvärda var en studie av Mozaffarian [45] som visade att ett högre intag av mättat fett var associerat med minskad progression av hjärtkärlförkalkning. Högre kolhydratintag var kopplat till ökad progression.

Ur vår synvinkel, inkonsekvenser i resultaten av experimenten med dietärt mättat fett, stiger från ett misslyckande i att skilja mellan att ersätta med fleromättade fetter och kolhydrater [3]. I det förra fallet ger det oftast en förbättring i hjärtkärlrisk eller utfall (fast det är inte uteslutet att detta beror på effekten av det omättade fettet snarare än minskning av risken från det mättade fettet). Ersättning med kolhydrater för det mättade fettet, är emellertid nästan alltid det mest skadliga [46,47]. Igen, idén att kolhydrater är ett kontrollelement som bestämmer ödet av det intagna fettet är åsidosatt.

Förmodandet att den dietära fettsyreprofilen reflekteras i plasmadistribution är inte alltid sant, speciellt för mättade fettsyror som tycks vara föremål för omfattande metabolisk omformning [42]. Det förväntades också att en ökning av totalfett skulle kunna visa skillnader i lipidmönster men Raatz et al visade att sådana skillnader var extremt små mellan en lågfett- och en högfettdiet [48]. En nylig rapport som jämförde två lågkolhydratgruper som skilde i dietärt mättat fett visade liten skillnad i plasmanivåer av stearin- och palmitinsyra[49]. Mest belysande är när Voleks grupp jämförde en VLCK-diet (%CHO:fat 12:59) med en lågfett (LF) diet (56:24) och fann att efter 12 veckor SFA(mättat fett) i TG och cholesterylestrar var lägre i VLCK- än i LF-gruppen trots att LCH-gruppen hade ett trefaldigt högre intag av mättat fett [50].

4. Kolhydratrestriktion förbättrar komponenterna i det metabola syndromet

En viktig idé som leder det aktuella medicinska tänkandet är att gruppering av till synes skilda fysiologiska tillstånd: fetma, aterogen lipidsammansättning, hyperglykemi, och hypertoni, benämnd det metabola syndromet (MetS) föreslås ha en gemensam underliggande orsak. Inneboende i detta koncept ligger möjligheten att behandling av en riskfaktor eller sjukdomstillstånd kan medföra fördel för risken för andra sjukdomar. En nylig översikt visade att kolhydratrestriktion förbättrar alla dessa markörer [24]. Verkligen, Metabola syndromet kan konsekvent definieras som de fysiologiska markörer som svarar på reduktion av kolhydratintag. Metabola syndromet kan ses som en generalisation av kolhydratintoleransen som karakteriserar etablerad diabetes [24].

I en prospektiv studie som testade hypoteserna som länkar kolhydratrestriktion till MetS, visade den kolhydratrestriktiva gruppen större förbättringar i viktnedgång och multipla markörer för aterogen dyslipidemi ( ökad HDL och LDL-diameter och minskningar i TG och ApoB/ApoA1-kvot) jämfört med en lågfett-arm. Mot förväntan visade den kolhydratrestriktiva armen, med tre gånger så högt intag av mättat fett, en minskning av mättat fett i plasma, medan mättat fett i plasma i den fettsnåla gruppen förblev oförändrad [50].

På liknande sätt Petersen et al[51] visade att spjälkning av ett högkolhydratmål ledde till en högre ökning av nysyntesen av fettsyror och tillverkning av triglycerider i levern hos insulinresistenta män jämfört med en liknande grupp av insulinkänsliga kontroller. Kolhydratinducerad aterogen dyslipidemi är således stegrad vid insulinresistens.

Kolhydratrestriktion kommer generellt att minska intaget av fruktos, vilken utgör hälften av vanliga sötgörare ( ”high fructose corn syrup” eller sackaros). Fruktoskonsumtionen har påverkat epidemin av fetma, MetS och t2-diabetes, och är känd för att inducera hypertoni, nysyntes av fett, insulinresistens i levern, och fetma [52-54].

Sammanfattningsvis är kolhydratrestriktion en av de få vanliga  interventionerna som påverkar alla komponenterna i MetS. Om en sådan enkel metod kan förbättra ett tillstånd för vilket det inte finns någon känd medicin, borde dess potential bli omsorgsfullt utredd.

5. Fördelaktiga effekter av kolhydratrestriktion kräver inte viktnedgång

Övervikt anses allmänt som en orsak till insulinresistens. Övervikt uppträder emellertid inte spontant. Övervikt är ett resultat. Effekterna av övervikt som leder till insulinresistens i perifera vävnader, väsentligen ökade fettsyror, är resultat av den intagna dieten. Detta motiverar att man betonar behandling av blodsockerkontroll hellre än viktnedgång. En enklare alternativ hypotes beaktar att insulinresistens representerar en nedreglering av hormonellt svar som ett resultat av konstant höga insulinnivåer, en mekanism som är gemensam med andra hormonsystem[55]. Ur den synpunkten är diabetes-t2, övervikt och de andra komponenterna i MetS parallella effekter av hyperinsulinemi och/eller hyperglykemi.

Fyndet att lipidförbättringar som ses vid kolhydratrestriktiva dieter kvarstår även efter att viktnedgången har avstannat (figur 2) pekar på att fördelen av kolhydratrestriktion är oberoende av viktnedgång. Två adderande spår av bevis förstärker denna idé:

1) I experiment där kroppsmassan hålls konstant hos normalviktiga män [56] eller patienter med t2-diabetes [11,13] resulterar en VLCD i dramatiska förbättringar  i triglycerider och HDL med minimala förändringar av kroppsvikten.

2) Experiment där förändringar i makronutrienterna och viktnedgång är separerade i tiden visar att eukalorisk kolhydratrestriktion leder till större förbättringar i aterogena lipidmarkörer (TG, HDL, apoB/apoA1, och medel LDL-partikelstorlek) även i närvaro av mera mättat fett [57,58]. En lågfettdiet däremot kräver viktnedgång för att uppnå effektiv förbättring av lipidprofilen (fig 3). Märk att summan av de två effekterna visar att eukalorisk kolhydratrestriktion plus viktnedgång var mer effektiv  än eukalorisk lågfett plus viktnedgång.

Praktiska konsekvenser och rekommendationer

Definitioner och rekommendationer

Svaret på kolhydratrestriktion visar både kontinuerligt och graderat utfall [17,18] likväl som tröskeleffekt. LDL-partikelstorlek t.ex. tycks bero lineärt på intagen kolhydratmängd [36,37].

Å andra sidan visar många studier maximal fördel för VLCH; de tidiga faserna av populära lågkolhydratdieter når sådana mycket låga nivåer [6,15,21,59,60]. Principen vilar på konceptet av en katalytisk eller tröskeleffekt för insulin i att skifta från anabolt tillstånd till fettförbränning. Tippningspunkten är empiriskt där ketonuri uppträder, också använt som en indikator på compliance till en VLCKD. Tröskelnivån för vilket  kolhydatintag som ger ketonuri varierar mellan individer, men en grov uppskattning är 50 g kolhydrater per dag, eller ungefär 10 E% av en 2000kcal-diet. (En målsättning på 30g/dag är vanlig i de tidiga faserna av populära VLCKD-dieter [15,21,60]

Vi föreslår följande definitioner:

ADA beskriver lågkolhydratdieter som mindre än 130g/dag eller 26% av en 2000 kcal kost, och vi tycker att detta är en rimlig gräns för lågkolhydratdieter. Kolhydratkonsumtionen före fetmaepidemin var ca 43%, och vi föreslår 26-45E% som intervall för moderatkolhydratdieter.

Intag av mindre än 30g/dag bör benämnas som VLCKD. Termen ketogen diet bör reserveras för epilepsibehandling. Dessa dieter specificerar inte oberoende nivån av kolhydrater, utan snarare summan av kolhydrater och protein.

I praktiken adderar många lågkolhydratätare inte mera fett. Först visat av LaRosa [61] , har det nu observerats av många andra undersökare [8,62,63]. En lågkolhydratkost kan visa signifikant procentuell ökning av fett, men det kan ändå vara oförändrat i absolut intagen mängd. Inte alla personer på lågkolhydratkost följer detta mönster, men en rekommendation baserad på denna modell skulle vara mer lämplig än ett totalt avståndstagande från lågkolhydratdieter.

Medan vissa förespråkare av lågkolhydratkost för diabetiker framhåller fördel av fortsatt iakttagande av mycket lågt kolhydratintag [6] bör alla valmöjligheter beaktas för individuella diabetiker och läkare.

Termen lågkolhydratkost brukar ofta tas som synonymt med Atkins kost [60] som fortfarande är starkt kontroversiell. Kolhydratkontroll har emellertid många tillämpningar och allvaret i diabetesepidemin gör det lämpligt att gå förbi historiska kontroverser och analysera dietinterventioner som de är aktuellt tillämpliga.

Det finns ett motstånd mot att ge lågkolhydratrekommendationer på grundval av att personer inte kommer att följa dem, utan följsamhet och effektivitet är separata fenomen.

Faktum är att alla rekommendationer är menade att vara skilda från den genomsnittliga konsumtionen [1] och det är rimligen meningen att hälsomyndigheter ska uppmuntra till de bästa kostbehandlingarna.

Det är dags att göra en ny genomgång av betydelsen av kolhydratrestriktion. Fastän pessimism råder inom det medicinska samhället beträffande möjligheten att påverka diabetes-t2 och MetS med kostbehandling, bör framgångarna för individuella praktiker och patienter [64] i genomförandet av lågkolhydratkost ge impuls till att utvärdera hur detta kan bli konsekvent och effektivt använt.

Slutligen, trots att ingen systematisk studie av klinisk praktik har gjorts, pekar anekdotisk evidens på att kolhydratrestriktion är en vanlig klinisk rekommendation vid diabetes. Vi tror att det finns ett behov av att formulera dessa rekommendationer i skenet av aktuell evidens.

Basal biokemi, klinisk erfarenhet och tilltagande förståelse för det metabola syndromet motiverar behovet  av utvärdering av effektivitet och säkerhet för kolhydratrestriktiva dieter för behandling av diabetes-t2. Det faktum att kolhydratrestriktion förbättrar markörerna för hjärtkärlhälsa, även i frånvaro av viktnedgång, bör logiskt avlägsna historiska invändningar  mot riskerna med denna kostbehandling. En kritisk återutvärdering  kan ge basen för alternativ kostbehandling för de patienter som inte uppnått framgång med den gällande kostrekommendationen.