Christian Bernes utlåtande i "lågkolhydratärendet".
Ang. Leg läk Annika Dahlqvists råd rörande "Kolhydratsnål " kost . För viktnedgång
och välmående " också illustrerat i ett bakgrundsmaterial om lågkolhydratdiet.

Fråga : Är denna behandling i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet?

Svaret på frågan är ja, med reservation för att den vetenskapliga basen i form av
randomiserade kontrollerade studier är mycket smalare än för koster med ett högre
kolhydratinnehåll och att långtidsstudier (> 1 år) saknas.

Dessutom är det särskilt viktigt mot bakgrund av ovanstående resonemang att några för den
praktiserande läkaren självklara principer för yrkesutövning uppfylls. All intervention, vare
sig det gäller läkemedel eller en livsstilsförändring som kostråd, bör följas av en noggrann,
regelbunden uppföljning och journalföring av patientens hälsotillstånd och status (som vikt
och midjeomfang), hur patienten uppfattat råden och hur följsamheten till råden är. När det
gäller patienter med typ 2 diabetes och/eller övervikt ofta kombinerad med dyslipidemi eller
blodtrycksförhöjning är kontroll av HbAIc, blodlipider, blodtryck, P-kreatinin och
mikroalbuminuri centrala. Eftersom metodens långtidseffekter är okända kan det finnas starka
skäl att rekommendera att man följer upp behandlingen över tid i ett nationellt
kvalitetsregister, som Nationella Diabetes Registret, som dokumenterar alla ovannämnda
variabler och kan användas i lokal kvalitetsuppföljning.

Detta utlåtande är inte platsen för en redogörelse av den omfattande litteraturgenomgång jag
gjort som underlag för mina slutsatser. Några relevanta översikter har listats nedan. De
sammanfattar i huvudsak randomiserade kontrollerade studier med sikte på viktreduktion vid
fetma och ett fåtal studier av personer med typ 2 diabetes. En av de systematiska översikterna
(2003) konkluderade att det fanns otillräcklig evidens för att rekommendera låg-kolhydratkost
men att det inte finns evidens för att den är skadlig åtminstone i det korta perspektivet. Det
har varit svårt att bevisa att kolhydratandelen i sig haft effekt på viktreduktionen då flera
studier tillskrivit en samtidig total energireduktion en väsentlig betydelse för viktnedgången.
En reservation har varit att man vid konsumtion av större andel mättat fett i kosten riskerar att
få mindre ökning av LDL-kolesterol, något som observerats vid längre studier, och som
understryker ansvaret att uppfölja patienter med relevant provtagning över tid.

Följer man den svenska kostdebatten kan man få uppfattningen att det vetenskapliga
underlaget återfinns i kvällspress, debattartiklar av lekmän och i populära böcker om s.k.
mode-dieter. En genomgång av vetenskaplig medicinsk litteratur (se referenser) ger emellertid
vid handen att ett antal randomiserade kontrollerade studier och översikter av lågkolhydratkost
återfinns i ledande tidskrifter med hög impact som New England Journal of
Medicine, Diabetes, Annals of Internal Medicine, JAMA och American Journal of Clinical
Nutrition. Även om litteraturen hittills är mycket mindre omfattande än den som
dokumenterar effekterna av den idag vanligen rekommenderade kosten visar det att det pågår
en seriös vetenskaplig utvärdering och debatt om den eventuella platsen för
kolhydratrestriktion i behandling av övervikt och typ 2 diabetes.

Sammanfattningsvis kan, med reservation för en smal vetenskaplig bas, avsaknad av
långtidsresultat och av studier som utvärderar effekter på patientrelaterade effektmått
(hjärtkärlsjukdom och vid diabetes mikrovaskulära diabeteskomplikationer), kolhydratsnål
kost idag sägas vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet för
viktreduktion vid övervikt och typ 2 diabetes med motiveringen att ett antal studier har visat
effekter i ett kortare perspektiv och att evidens för farlighet inte framkommit i hittills gjorda
systematiska litteraturgenomgångar. För behandling utöver 1 år saknas ännu vetenskapligt
stöd. En omsorgsfull utvärdering av de långsiktiga behandlingsresultaten är därför ett viktigt
krav på behandlande läkare.

Christian Berne, professor, överläkare
Sektionen för endokrinologi och diabetesvård
Specialmedicin
OTM-divisionen
Akademiska Sjukhuset
751 85 Uppsala

Systematiska och andra översikter
Nield L, Moore HJ, Hooper L, Cruickshank JK, Vyas A, Whittaker V, Summerbell CD.
Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2007 Jul 18;(3): CD004097.

Westman EC et al. Low-carbohydrate nutrition and metabolism. Am J Clin Nutr
2007;86:276-84.

Nordmanis AJ et al. Effects of Low-Carbohydrate vs Low-Fat Diets on Weight Loss and
Cardiovascular Risk Factors A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern
Med. 2006;166:285-293.

Parikh P et al. Diets and Cardiovascular Disease. An Evidence-Based Assessment. J Am Coll
Cardiol 2005;45:1379-87

Kennedy RL et al. Nutrition in patients with Type 2 diabetes: are low carbohydrate diets
effective, safe or desirable? Diabet. Med. 22, 821-832 (2005).

Bravata DM. Efficacy and safety of low-carbohydrate diets. A systematic review. JAMA
2003;289:1837-1850.

Citat ur sammanfattning: "There is insufficient evidence to make recommendations for or
against the use of low-carbohydrate diets, particularly among participants older than age 50
years, for use longer than 90 days, or for diets of 20 g/d or less of carbohydrates."


Postat i: Allmänt  Permalink   Kommentarer [3]  

Socialstyrelsens hela beslut i "lågkolhydratärendet"
Ärende avseende kostrådgivning till patienter med diabetes typ 2 och/eller övervikt

Anmälare: leg.dietisterna Christina Svanström och Marlene Olivares-Dahlby
Berörd personal: leg.läkare Annika Dahlqvist
Anmälan inkom till Socialstyrelsen: 2005-12-06

Anmälan
Anmälarna ifrågasätter dr Annika Dahlqvists råd till patienter med övervikt och patienter med diabetes typ 2 och menar att patienternas säkerhet äventyras.

Bakgrund
Dr Dahlqvist rekommenderar fr.a. överviktiga patienter men också patienter med diabetes typ 2 en kost fattig på kolhydrater men rik på fett och protein. Kolhydratinnehållet rekommenderas utgöra endast ner mot 10 procent av kostens totala energiinnehåll med en motsvarande ökning av kostens innehåll av fett och protein. Dessa kostrekommendationer ska jämföras med dem som återfinns i de svenska näringsrekommendationerna(SNR) och i Socialstyrelsens gällande nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. I dessa rekommendationer anges att kolhydrater bör utgöra 50-55 energiprocent och att fett inte bör överstiga 30 energiprocent.

Utredning
Socialstyrelsen har tagit del av korrespondens mellan dr Dahlqvist och svenska dietister, av dr Dahlqvists blogg och ett material bestående av vetenskapliga artiklar och rapporter på temat kost och behandling av övervikt och diabetes. Socialstyrelsen har vidare anlitat professor Christian Berne, sektionen för endokrinologi och diabetesvård vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, tillika medicinsk expert i den pågående revideringen av nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes mellitus. Socialstyrelsen har bett professor Berne yttra sig över frågan: Är behandling med kolhydratfattig kost till patienter med diabetes 2 i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet?

Professor Berne skriver bl.a. följande(utlåtandet bifogas):
?Svaret på frågan är ja, (d.v.s. behandlingen överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet(Socialstyrelsens förtydligande)) med reservation för att den vetenskapliga basen i form av randomiserade kontrollerade studier är mycket smalare än för koster med ett högre kolhydratinnehåll och att långtidsstudier (> 1 år) saknas.

Dessutom är det särskilt viktigt mot bakgrund av ovanstående resonemang att några för den praktiserande läkarens självklara principer för yrkesutövning uppfylls. All intervention, vare sig det gäller läkemedel eller en livsstilsförändring som kostråd, bör följas av en noggrann, regelbunden uppföljning och journalföring av patientens hälsotillstånd och status (som vikt och midjeomfång), hur patienten uppfattat råden och hur följsamheten till råden är. När det gäller patienter med typ 2 diabetes och/eller övervikt ofta kombinerad med dyslipidemi eller blodtrycksförhöjning är kontroll av HbA1c, blodlipider, blodtryck, Pkreatinin och mikroalbuminuri centrala. Eftersom metodens långtidseffekter är okända kan det finnas starka skäl att rekommendera att man följer upp behandlingen över tid i ett nationellt kvalitetsregister, som Nationella DiabetesRegistret, som dokumenterar alla ovannämnda variabler och kan användas i lokal kvalitetsuppföljning.?

Vidare sammanfattar professor Berne:
?Sammanfattningsvis kan, med reservation för en smal vetenskaplig bas, avsaknad av långtidsresultat och av studier som utvärderar effekter på patientrelaterade effektmått (hjärtkärlsjukdom och vid diabetes mikrovaskulära diabeteskomplikationer), kolhydratsnål kost idag sägas vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet för viktreduktion vid övervikt och typ 2 diabetes med motiveringen att ett antal studier har visat effekter i ett kortare perspektiv och att evidens för farlighet inte framkommit i hittills gjorda systematiska litteraturgenomgångar. För behandling utöver 1 år saknas ännu vetenskapligt stöd. En omsorgsfull utvärdering av de långsiktiga behandlingsresultaten är dock ett viktigt krav på behandlande läkare oavsett vilken typ av behandling som initieras.

Bedömning
Enligt 1§ 2 kap. Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav.

Dr Dahlqvist rekommenderar i sin behandling av överviktiga patienter och till patienter med diabetes typ 2 en kost som kraftigt avviker från den som rekommenderas i svenska näringsrekommendationer(SNR) och de gällande nationella riktlinjerna för vård och behandling vid diabetes mellitus. Den ?lågkolhydratkost? dr. Dahlqvist rekommenderar kan sålunda sägas avvika från vetenskap och beprövad erfarenhet som de tar sig uttryck i nämnda rekommendationer och riktlinjer.

Socialstyrelsen ansluter sig till professor Bernes yttrande och bedömer att dr. Dahlqvists rekommendationer av ?lågkolhydratkost? till patienter med övervikt och patienter med diabetes typ 2 idag kan anses vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Av 4 kap.2§ Socialstyrelsens föreskrifter(SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet framgår att det ska finnas rutiner för hur metoder (för diagnostik och behandling) ska tillämpas, kontinuerligt följas upp och vid behov revideras. Av 5 kap.1§ i samma föreskrift framgår att det ska finnas rutiner för regelbunden granskning av metodernas, rutinernas och vårdprocessernas ändamålsenlighet och effektivitet för att nå målen.

Socialstyrelsen vill understryka att det, i samband med behandling av en patient med kost som har sparsam vetenskaplig dokumentation jämfört med den vanligen rekommenderade kosten, är väsentligt med en noggrann uppföljning av patienten. Mot bakgrund av att det saknas resultat från långtidsbehandling med ?lågkolhydratkost? vill Socialstyrelsen betona vikten av att längre tids randomiserade uppföljningar/studier genomförs och att dessa har godkännande från forskningsetisk nämnd.

Beslut
Ärendet föranleder ingen ytterligare åtgärd från Socialstyrelsen
Beslutet har fattats av enhetschefen Staffan Blom. Medicinalrådet Torsten Mossberg har varit föredragande.

Enligt Socialstyrelsens beslut
Torsten Mossberg

Postat i: Allmänt  Permalink   Kommentarer [0]  

Socialstyrelsens beslut
Socialstyrelsen har meddelat beslut i "Ärende avseende kostrådgivning till patienter med diabetes typ 2 och/eller övervikt"

Några citat (hela beslutet är längre):

Lägg märke till den tydliga kursändringen i de två meningarna:

1) "Den ?lågkolhydratkost? dr. Dahlqvist rekommenderar kan sålunda sägas avvika från vetenskap och beprövad erfarenhet som de tar sig uttryck i nämnda rekommendationer och riktlinjer."

2) "Dahlqvists rekommendationer av ?lågkolhydratkost? till patienter med övervikt och patienter med diabetes typ 2 idag kan anses vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet."

I Bernes yttrande kan man t.ex. läsa att



Postat i: Allmänt  Permalink   Kommentarer [2]