Förebyggande åtgärder mot ohälsa känns logiskt och välmenande, men när de sträcker sig utöver förbättringar i miljö och livsstil kan utfallen bli motsatt det önskade, särskilt när man använder preparat av diverse slag.
Det är välkänt att läkemedel har "biverkningar", oönskad påverkan som drabbar användarna i större eller mindre omfattning. Alla preparat påverkar användaren, ett eller flera är önskvärda och till fördel medan det till antalet vanligen största är oönskade, oväntade, till och med riktigt allvarliga. Till detta kommer placeboeffekten som kan vara betydande (upp till 1/3) och bygger på användarens tillit eller förväntan.
Om man nu behandlar "friska" med preparat i förebyggande syfte så får även de del av de oönskade "biverkningarna" och summan av det som tänktes bli bra hamnar på minus, sänker livskvaliteten, kan till och med vara livshotande.
Two cardiologists grapple with the question of when it is appropriate to initiate medical therapy for the primary prevention of cardiovascular disease, concluding that the threshold for treatment needs to be higher, given the recent failures of niacin and fenofibrate, two drugs widely used in cardiovascular medicine [1].
"Primary prevention is unlike so much of medicine," write Drs Vinay Prasad and Andrae Vandross (Northwestern University, Chicago, IL) in the April 23, 2012 issue of the Archives of Internal Medicine, "because it is performed in patients who feel well, in an effort to live longer or better, delaying the onset of symptoms. When primary prevention is launched prior to prospective trials evaluating hard outcomes, there remains a possibility that the campaign is instituted in error."
Många sådana åtgärder sjösätts som resultat av epidemiologiska studier, ofta med surrogatvariabler som ändpunkter. Som exempel på de senare kan nämnas de allestädes använda "blodfetterna", egentligen transportproteiner (lipoproteiner som VLDL, LDL och HDL med en mängd variationer). Deras verkan på kroppen har under många år varit "sanningar", men på senare år har allt större invändningar rests, framför allt mot de omfattande verkningar som statiner drar med sig.
Det finns en dominerande samsyn att "högt" HDL är önskvärt, men om det sker med konstlade metoder kan utfallet bli katastrofalt.Specifically, Prasad and Vandross highlight the Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL Cholesterol/High Triglyceride and Impact on Global Health Outcomes (AIM-HIGH) with extended-release niacin and Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) lipid substudy with fenofibrate. Both of these agents were used extensively for cardiovascular disease prevention based on the results of surrogate-end-point studies, yet the clinical-outcomes studies showed niacin and fenofibrate to be ineffective at improving cardiovascular outcomes.
They also point out that torcetrapib, a drug highly effective at increasing HDL-cholesterol levels, turned out to be dangerous to patients when studies revealed an increased risk of mortality.
Dessa blodfettsänkare är preparatindustrins kassakor, i vissa fall trots att de ännu inte visat sig vara positivt verksamma. Redan 2005 lade amerikaner 19 miljarder dollar på statiner!
Alla nya preparat måste testas innan de kan värderas och under den tiden kan surrogatvariabler ha berättigad användning, men att med dessa som grund utvidga användningen till friska i förebyggande syfte känns tveksamt.Ezetimibe (Vytorin, Merck/Schering-Plough), a drug with sales of $5 billion in 2007, still has not been proven to improve cardiovascular outcomes, with data even showing no changes in carotid intima-media thickness (IMT) when the drug is given to statin-treated patients.
Second, another theme that emerges is that surrogate end points can disagree with hard outcomes. "These contradictions further undermine our ability to trust surrogate end points and force us to confront a very difficult question," they write. "Should we demand that cardiovascular agents improve mortality before being instituted in primary prevention?"
Fetstil i citat är mina markeringar.
1. Prasad V, Vandross A. Cardiovascular primary prevention: How high should we set the bar? Arch Intern Med 2012; 172:656-659.
Postat i: Allmänt Permalink Kommentarer [0]